Trịnh Minh Tranh *, Trần Thanh Vỹ**, Nguyễn Hoài Nam**, Đỗ Đình Công***
- * BV Nhân Dân Gia Định.
- ** Bộ Môn Lồng ngực-mạch máu ĐHYD-TPHCM.
- ** Bộ Môn Ngoại tổng quát ĐHYD-TPHCM.
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Góp phần đánh giá khả năng của PT nội soi trong điều trị bướu giáp đơn nhân.
Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tiền cứu 25 trường hợp bướu giáp đơn nhân được điều trị bằng PT nội soi từ 11/2002 – 12/2003 tại BV Nhân Dân Gia Định.
Kết quả: Trong 25 trường hợp (TH) bướu giáp đơn nhân được PT nội soi có 03 TH phải chuyển sang mổ mở (12%) ; Thời gian mổ trung bình 127 phút; Không có TH nào chảy máu hậu phẩu; Chỉ có 01 TH liệt thần kinh hồi thanh quản tạm thời; Chưa ghi nhận được TH nào có bướu tái phát sau mổ; Về mặt thẩm mỹ có 22 TH (88%) rất hài lòng và tự tin với sẹo mổ của mình.
Kết luận: Điều trị bướu giáp đơn nhân bằng PT nội soi là một phương pháp mới, có nhũng ưu điểm: ít xâm lấn, đạt kết quả thẩm mỹ cao mà vẫn đảm bảo yêu cầu về điều trị bệnh nếu thực hiện đúng chỉ định.
SUMMARY
THE PRELIMINARY USE OF MINIMALLY INVASIVE VIDEO – ASSISTED THYROIDECTOMY (MIVAT) FOR SINGLE – NODULAR THYROID IN HOSPITAL NHAN DAN GIA DINH
Trinh Minh Tranh, Tran Thanh Vy, Nguyen Hoai Nam, Do Dinh Cong. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 110 – 114
Purpose: Evaluating feasiability of minimally invasive video – assisted thyroidectomy (MIVAT) in treatment of single – nodular Thyroid.
Methods: A prospective study of 25 patients with single – nodular thyroid treated by MIVAT from 11/2002 to 12/2003 in Nhan Dan Gia Dinh hospital.
Results: Among 25 patients treated with MIVAT: 03 ones (12%) are converted to open procedure; Mean operative time was 127 minutes; No case with post-operative bleeding. No one with recurrence. The cosmetic aspect was considered excellent by 22 patients (88%) and reassured with the scar.
Conclusions: MIVAT to treat single – nodular thyroid is a new method with advantages: less invasive, better cosmetic and remains the well-done treatment in condition of proper indication.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong cộng đồng dân cư tỷ lệ mang một nhân giáp là 4% – 7%(1) và nữ nhiều hơn nam(5). Đa số bệnh nhân tuyến giáp đến khám bệnh với biểu hiện lâm sàng: Bướu giáp đơn nhân và một phần trong số này có chỉ định điều trị ngoại khoa.
Trong PT, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, ai cũng nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài, sẹo lồi. Một bệnh nhân đặc biệt là nữ có bướu giáp khi đến cơ sở ngoại khoa ngoài nỗi lo về bệnh “bướu” của mình còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. PT nội soi TG được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1996 bởi Gagner(4). PT này, bên cạnh ưu điểm chung của PT nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ nhờ sẹo mổ nhỏ.
Trong những năm gần đây PT nội soi TG đươc các PT viên thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về kỹ thuật và mở rộng về chỉ định: vết mổ lúc đầu ở cổ, sau này có thể ở xa cổ như dưới đòn, núm vú
(7), nách (2). PT nội soi không chỉ áp dụng cho phình giap, bướu lành TG mà cả với bệnh Basedow và với ung thư TG giai đoạn sớm.
Ở Việt Nam PT nội soiTG chưa phát triển. Khảo sát khả năng của PT nội soi trong điều trị bướu giáp, chúng tôi thực hiện đề tài khả năng PTnội soi trong điều trị bướu giáp đơn nhân.
Phương pháp nghiên cứu
Khảo sát tiền cứu 25 trường hợp bướu giáp đơn nhân được điều trị bằng PT nội soi từ 11/2002 – 12/2003 tại BV Nhân Dân Gia Định.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bướu có kích thước (KT) < 4 cm
- Bướu di động, không dính các cơ quan lân cận.
- Xét nghiệm chức năng TG bình giáp.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Kích thước bướu > 4 cm.
- Bướu cứng chắc, dính cơ quan xung quanh hoặc siêu âm hay FNA trả lời K giáp.
Kỹ thuật mổ
Sau khi gây mê nội khí quản,BN được nằm theo tư thế:nằm ngữa, độn gối ở cổ
Rạch da: 2 đường ở cổ; một đường dài 1,5-2 cm và một đường dài 0,5 cm (10 TH đầu). Hoặc một đường ở hõm ức 1,5-2 cm và một đường 0,5 cm ở ngực, dưới xương đòn (15 TH sau). Đôi khi có thể rạch thêm một đường thứ ba dài 0,5 cm nếu gặp khó khăn.
Bóc tách da cổ (dưới cơ bám da), dùng khung nâng da tự chế (cải tiến thêm từ khung nâng thành bụng theo Nagal) nâng da cổ.
Dựa trên màn hình, camera (3 ly) dùng Retractor tự chế (banh bên trong) và các dụng cụ mổ nội soi, tiến hành cắt giáp tuỳ từng TH: Cắt bán phân thùy hoặc cắt thùy.
Cắt cân cổ giữa; bóc tách và kéo cơ cổ sang ben; cắt tĩnh mạch giáp giữa; cắt + cột cực dưới thùy giáp; cắt eo giáp; cắt dần lên cưc trên; cắt + cột cực trên thùy giáp. Lấy bướu và phần mô TG lành ra ngoài qua chỗ rạch da ở hõm ức. Dẫn lưu bằng ống qua nơi đặt Trocar ở ngực.
KẾT QUẢ
Từ 11/2002 – 12/2003 có 25 BN được PT nội soi TG. Trong đó có 24 nữ và 01 nam. Tuổi trung bình 34,4 (nhỏ nhất 16, lớn nhất 52 tuổi)
Đặc điểm của bướu giáp:
- Kích thước: Trung bình 2,58 cm (lớn nhất 3,9cm; nhỏ nhất 1,5cm)
- Dạng đặc: 10 TH
- Dạng nang: 12 TH
- Dạng hỗn hợp: 3 TH.
Điều trị nội trước mổ
- Điều trị với Lthyroxin từ 3 – 6 tháng: 10 TH
- Điều trị nội không liên tục: 13 TH.
- Không điều trị nội: 2 TH.
Kết quả trong mổ
Tất cả 25 TH đều được sử dụng khung nâng da cải tiến từ khung nâng thành bụng theo NaGal. Trong đó có 23 TH cắt bán phân thùy; 02 TH cắt thùy TG
Thời gian mổ
Trung bình 127 phút (ngắn nhất 80 phút, dài nhất 195 phút).
Đường rạch da:
- Dùng đường rạch da ở cổ: 10 TH.
- Dùng đường rạch da ở ngực và một đường ở hõm ức: 15 TH.
Cầm máu trong mổ
Bảng 1: Các cách cầm máu trong mổ
| Không cột chỉ, chỉ sử dụng | Dùng một mối | Dùng > 2 mối chỉ | ||
| dao điện lưỡng cực (Bipolar) | chỉ cầm máu | cầm máu | ||
| 16 | 4 | 5 | ||
Hậu phẫu
- Thời gian nằm hậu phẩu: Trung bình 5,3 ngày (ngắn nhất 2, dài nhất 7 ngày)
- Đau sau mổ:
- Đau ít: 22 TH
- Đau vừa: 2 TH
- Đau nhiều: 1 TH
- Dẫn lưu: Tất cả 25 TH đều được dẫn lưu và rút 01 ngày sau mổ. Lượng dịch ra khoảng 2 – 10 ml. Có 01 TH tụ dịch lượng ít (Hút được 1ml dịch).
- Phù nề vùng mổ: Không có TH nào.
- Chảy máu sau mổ: Không có TH nào.
- Soi thanh quản: 15 TH, trong đó có 14 TH bình thường; 01 TH liệt thần kinh HTQ thoáng qua, hồi phục sau 03 tuần.
Tái phát:
Theo dõi được 24 TH không có TH nào có bướu tái phát sau mổ.
Kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 2: Kết quả GPB
| Phình giáp | Bướu tuyến TG | Loại khác | |
| (Goiter) | (Adenoma) | ||
| FNA: 10 TH | 8 | 2 | |
| Anapath: 25 | 15 | 8 | 2 (viêm mãn xơ |
| TH | hóa, tạo nang) |
BÀN LUẬN
PT nội soi TG (PT TG xâm lấn tối thiểu với màn hình hỗ trợ – Minimally Invasive Video Assited Thyroidectomy – (MIVAT)) được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên 1996. Năm 1997 Yeung, Huscher đã báo cáo các TH cắt thùy giáp bằng nội soi. Tháng 3/1998 Kazuo Shimizu(4) đã báo cáo 120 BN được các tác giả PT nội soi TG…
Hiện nay PT nội soi TG đã được triển khai ở nhiều nước trên thế giới.
Bảng 3: So sánh kết quả điều trị của BVNDGĐ với các tác giả Miccolli (6), Raffaelli và Galleri (8):
| KT bướu | T gian | Hậu | Chuyển | Biến chứng (TH) | ||||||
| (cm) | mổ (phút) | phẩu | mổ mở | |||||||
| (ngày) | ||||||||||
| Miccolli | < 3,5cm | 69,4 + | 1,9+0,8 | 4,5 % | O8 TH liệt | |||||
| (336 TH) | 30,6 | TKHTQ | ||||||||
| (7 tạm thời) | ||||||||||
| 11 TH suy cận | ||||||||||
| giáp | ||||||||||
| Raffaelli | < 3,0cm | 73,6 | 3,1 | 3,0 % | 01 TH liệt | |||||
| (51 TH) | TKHTQ tạm | |||||||||
| thời | ||||||||||
| 02 TH hạ canxi | ||||||||||
| máu thoáng | ||||||||||
| qua | ||||||||||
| BVNDGĐ | <4,0cm | 127 | 5,3 | 12 % | 01 TH liệt | |||||
| (25 TH) | TKHTQ tạm | |||||||||
| thời | ||||||||||
Về thẩm mỹ: Hầu hết các TH đều đạt kết quả thẩm mỹ.
Dụng cụ trang thiết bị
BV chúng tôi tuy chưa mua được bộ dụng cụ chuyên dùng cho PT nội soi TG nhưng đã có các phương tiện và thực hiện các PT nội soi: Ngoại tổng quát, Lồng ngực, Tiết niệu, Sản phụ khoa, Tai mũi họng… Chúng tôi đã tận dụng một số các phương tiện có sẳn như: Màn hình, Camera (loại nhỏ 3ly trong mổ, soi sản phụ khoa, tiết niệu); các dụng cụ mổ nội soi cầm tay khác…
Nghiên cứu theo tài liệu củaYoshiyuki (10),chúng tôi đã tự chế ra một dụng cụ banh ở bên trong (Retractor) dùng để tách cơ và tạo ra một khoang phẩu thuật rộng hơn.
Từ dụng cụ nâng thành bụng theo Nagal mà các BS BV chúng tôi đã tự chế trước đây, chúng tôi cải tiến thêm để tạo nên khung treo da cổ.
Như vậy các cơ sở y tế cấp tỉnh đã có trang thiết bị mổ nội soi khác, thì có thể tận dụng cải tiến để sử dụng cho PT nội soi TG
Kỹ thuật mổ
Đối với PTTG có hai vấn đề cần được lưu ý nhất đó là: bảo tồn thần kinh hồi thanh quản (HTQ) và cầm máu tốt (mạch máu và lưu lượng máu tới TG rất phong phú).
Trong 25 TH vì chúng tôi chọn bướu nhỏ (kích thước trung bình 2,58cm) và đa số vị trí bướu ở vùng trước trên hoặc bên (23 TH) nên chúng tôi cắt bán phần thùy (áp dụng theo Kazuo Shimizu(4) và Yoshizuki(10)), không tìm thần kinh HTQ. Có 02 TH cắt thùy phải tìm thần kinh.
Dao đốt điện đơn cực làm đông đặc mô kém và rất nóng (có nguy cơ ảnh hưởng đến thần kinh).
Sau khi thử nghiệm một so TH phẫu thuật TG bằng mổ mở, dùng Bipolar cắt đốt thấy cầm máu tốt, ít nóng nên đã sử dụng trong mổ nội soi TG (23TH). Riêng 02 TH dùng dao đốt siêu âm cao tần (Hamonic scaple) (do hãng chế tạo cho mượn) thấy kết quả rất tốt: cầm máu dễ dàng, cắt nhanh, rất ít nóng.
Chú ý: Bó mạch giáp trên, dưới và tĩnh mạch giáp giữa, chúng tôi không cắt đốt tại gốc mà cắt đốt nơi mạch máu đã phân chia (vào vỏ TG) cầm máu sẽ đảm bảo hơn. Cụ thể không có TH nào chảy máu sau mổ dù phần lớn các TH chúng tôi không hề cột chỉ (16 TH).
03 TH chuyển sang mổ mở, nguyên nhân do lúc mổ làm chảy máu khó cầm (01 TH), do dính và bướu ở sau, dưới (02 TH). So sánh với 15/336 TH (4,5%) của Miccolli, tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi 3/25 (12%) còn cao do chúng tôi mới thực hiện mổ noi soi chưa có nhiều kinh nghiệm.
Hậu phẩu
Thời gian hậu phẫu
Trung bình 5,3 ngày – khá dài so vơi1,9 + 0,8 ngày của Miccolli vì chúng tôi muốn giữ BN lại để theo dõi soi thanh quản, thực ra bình thường chỉ cần sau một ngày rút dẫn lưu, ngày thứ hai có thể xuất viện.
Đau hậu phẫu và thời gian hồi phục
Cũng giống như các tác giả khác như Raffaelli (8), Gagner và Inabnet (3) BN ít đau và thời gian hồi phục nhanh.
Phù nề và tụ dịch sau mổ
Không đáng ngại nếu dẫn lưu tốt. Chúng tôi không có TH nào phù nề vùng mổ, tụ dịch chỉ có 01 TH – số lượng ít (chỉ hút được 1 ml).
Tái phát
Chúng tôi chưa phát hiện được TH nào có bướu tái phát, nhưng vì số lượng còn ít, thời gian theo dõi chưa dài nên chưa thể kết luận.
Thẩm mỹ, tâm lý
Đối với mổ mở cần phải có đường rạch da trung bình 6 – 7 cm ở cổ. Trong PT nội soi chỉ cần có 01 vết mổ 2cm ở hõm ức và 01 vết mổ 0,5 cm ở trước cơ ức đòn chũm (10 TH đầu) hoặc ở ngực phía dưới xương đòn (tất cả các TH sau). Sẹo nhỏ ở hõm ức lành tốt nhìn sẽ khó thấy; sẹo nhỏ ở ngực sẽ được cổ áo che. Hầu hết BN đều rất thoải mái với sẹo mổ của mình và tự tin khi giao tiếp. Tương lai chúng tôi sẽ triển khai các đường rạch da chỉ ở ngực.
Chỉ định PT
Không có một chỉ định chung cho PT noi soi TG, tuy nhiên chỉ định thường căn cứ vào: Kích thước u, loại thương tổn, bệnh hoặc các can thiệp khác ở vùng cổ và vị trí, độ dài đường rạch da chính (dài nhất sẽ lấy bướu qua):
- Kích thước bướu: Thường < 3-4 cm (có tác giả như Yoshiyuki mổ nội soi cho bướu KT 6 cm(10), thậm chí tác giả Chen còn mổ bướu KT tới 8 cm(9)).
- Loại thương tổn: 2 loại chính là Goiter và Adenoma.
- Đường rạch da: Dài từ 1,5-2 cm ở hõm ức hoặc 2-3,5 cm ở ngực dưới xương đòn…
Chống chỉ định: Viêm giáp, tiền căn PTTG, xạ trị vùng cổ, có bệnh ác tính khác, khuynh hướng xuất huyết.
Qua thực tiễn và tham khảo các tác giả khác, chúng tôi thấy nếu chưa có nhiều kinh nghiệm, nên hạn chế, chỉ định như sau:
- Kích thước bướu < 3,5 cm.
- Loại thương tổn: Lành tính như Goiter và Adenoma.
- Bướu di động nhiều, không dính các cơ quan lân cận.
- Chống chỉ định: Như nêu ở trên và không nên
PT K giáp hay bệnh Basedow nếu mới thực hiện PT nội soi TG.
KẾT LUẬN
Điều trị bướu giáp đơn nhân bằng PT nội soi là một phương pháp mới, có nhũng ưu điểm: ít xâm lấn, đạt kết quả thẩm mỹ cao mà vẫn đảm bảo yêu cầu về điều trị bệnh nếu thực hiện đúng chỉ định. PT nội soi TG có thể thực hiện được ở các cơ sở y tế có trang thiết bị và đã thực hiện các PT nội soi khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Godey B.; Leclech G; Inigues JD. L éxamen Anotomo – pathologique Extemporané Dans la Chirurgie des cancers thyroidiens. Ann. Otolaryngol chircervicofac. Masson Paris 219 – 224.1996
- Ikeda Y, Takami H, Niimi M. Endo scopic Thyroidectomy and parathyroidectomy by The axillary approach. A preliminary report. Surg Endosc 2002 Jan; 16 (1) 92-5
- Gagner M, Inabnet Wb. Endoscopic Thyroidectomy for solitary Thyroid nodules. Thyroid 2001 Feb; 11 (2) 161-3
- Kazuo Shimizu MD (2001). Minimally invasive Thyroid surgery. Best pratice & Research clinical Endo crinology and Metabolis me Vol.15, No 2, PP 123-137
- Mai thế Trạch – Trần Thái Bình (1988) Bệnh bướu cổ NXB Hậu giang (Tr3-77)
- Miccoli P, Bellantone R,Mourad M. MIVAT: Multiinstitutional experience. J am coll surg 2002 May; 194 (5): 610-4.
- Ohgami M, Ishii S, Ari Sawa Y. Scarless endoscopic Thyroidectomy: Breast approach for better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000 Feb; 10
(1):1-4.
- Raffaelli M. Materazzi G, Galleri D. Minimally invasive video – assisted Thyroidectomy Am J surg 2001 Jun; 181 (6): 567-70.
- Yeh TS, Jan YY, Chen KW. Video – assisted endoscopic Thyroidectomy. Am J surg 2000 Aug; 180
(2): 82-5
- Yoshiyuki Usyi, Tomoko sasaki; Kentaro kimura. Gasless endoscopic Thyroid and Parathyroid surgery Using a New Retractor. Surg Today (2001) 31: 939-941.
